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Dra Patricia Peclat

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Declaração de Saúde

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Sobrenome

Data de nascimento

Quando foi seu último checkup médico?

O seu estado de saúde

Você toma alguns destes medicamentos?

Anti-inflamatório

Analgésicos

Imunosupressor

Corticóide

Anticoagulante

Relaxante muscular

Outros

Está grávida ( mulheres)

Sim

Não

Amamentando

Sim

Não

Já teve aguns dos seguintes problemas?

Cardíaco

Hipertenso

Oncológico (tumor)

Respiratório

Lúpus eritematoso

Herpes labial

Diabetes

Problemas neuromusculares

Outros

Você foi hospitalizado nos últimos 12 meses?

Sim

Não

É alégico a algum tipo de substância?

Anestésico

Latex

Antibiótico

Ovo

Leite

Codeina

Outros

Atualmente faz algum tratamento estético? Qual?

Já fez algum destes tratamentos anteriores

Toxina Botulínica (Botox)

Preenchimento

Ácido

Outros

Prática esportes?

Sim

Não

Declaro que as informações fornecidas são precisas e completas

Obrigado(a)

Dra Patricia Peclat

CRO 21550

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